Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您孩子的姓名（填空題）
Q4. 孩子的出生日期：（填空題）
Q5. 既往是否有任何原因做過手術(shù)？（單選題）
否
是
Q6. 如有手術(shù)情況，請描述下手術(shù)時間及類型（填空題）
Q7. 孩子的出生時情況（多項填空題）
出生體重（千克）：
出生身長（厘米）：
胎齡（周）：
母親懷孕時的年齡（周歲）：
Q8. 懷孕方式（單選題）
自然懷孕
試管嬰兒
Q9. 是否在醫(yī)院進行過認知、語言、運動或者智商相關(guān)的測試？（單選題）
未進行相關(guān)測試
已做過相關(guān)測試
Q10. 母親孕期產(chǎn)檢是否存在異常？（多選題）
妊娠期高血壓
妊娠期糖尿病
前置胎盤
宮內(nèi)窘迫
宮內(nèi)生長受限
羊水增多
羊水偏少
其他
無
Q11. 您孩子的常住地址:（填空題）
Q12. 您的孩子是否有兄弟姐妹？（單選題）
無
有
Q13. 孩子的主要撫養(yǎng)人是？（多選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
Q14. 您的孩子當前上學(xué)情況（單選題）
普通幼兒園
普通小學(xué)
普通初中
普通高中
大學(xué)
特殊教育學(xué)校
未入園
未上學(xué)
康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練
其他
Q15. 您的孩子自出生后是否有進行康復(fù)訓(xùn)練？（多選題）
醫(yī)院或者公立機構(gòu)康復(fù)
私立康復(fù)機構(gòu)康復(fù)
家庭康復(fù)
從未進行康復(fù)
Q16. 是否經(jīng)基因診斷確診？如有，請選擇是哪種方法診斷的并在本題之后上傳檢測報告。（多選題）
CMA染色體微陣列分析（基因芯片）
全外顯子測序
MLPA（多重連接探針擴增技術(shù)）
FISH原位雜交
全基因組測序
其他（請?zhí)顚懴嚓P(guān)方法）
未做
Q17. 請您回憶下您孩子的發(fā)育時間：女性以乳房發(fā)育為表現(xiàn)，男孩以睪丸增大為表現(xiàn)）（填空題）
Q18. 是否患有先天性心臟?。浚▎芜x題）
否
是
Q19. 請問是哪種類型的先心??？（多選題）
主動脈瓣上狹窄
主動脈瓣狹窄
肺動脈狹窄
房室隔缺損
室間隔缺損
動脈導(dǎo)管未閉
肺動脈高壓
其他
不清楚，沒有做過相關(guān)專業(yè)檢查
不清楚，但做過相關(guān)檢查
Q20. 請上傳心臟相關(guān)檢查單（填空題）
Q21. 先心病是否經(jīng)手術(shù)治療（單選題）
否
是
Q22. 您是否給孩子測過血壓？（6周歲以上孩子回答本題）（單選題）
否
是
Q23. 請上傳基因檢測相關(guān)檢查單，若未經(jīng)檢測可跳過本題。（填空題）
Q24. 分娩方式（單選題）
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
Q25. 智商等測試檢查報告（填空題）
Q26. 請問您的孩子是否比較健談、愛說話？（單選題）
否
是
Q27. 請問孩子是否不懼怕陌生人？（單選題）
否
是
Q28. 您的孩子是否對周圍的人特別友好？（單選題）
否
是
Q29. 您的孩子是否很愛聽音樂？（單選題）
否
是
Q30. 請問孩子聽到音樂后情緒是否會逐漸穩(wěn)定放松？（單選題）
否
是
Q31. 請問孩子是否做過聽力相關(guān)檢查？（單選題）
否，未做過相關(guān)檢查
做過，聽力是正常的
聽覺亢進（對噪音敏感）
做過，存在聽力異常
其他
Q32. 既往是否被診斷過中耳炎（單選題）
否
是
Q33. 請問孩子睡眠狀況如何？是否存在如下情況？（多選題）
睡眠狀況良好
入睡困難
夜間醒來次數(shù)多
早醒
夢游
說夢話
白天嗜睡
其他
Q34. 孩子是否做過腦部影像學(xué)相關(guān)檢查？（如：頭顱磁共振，頭顱CT等）（單選題）
未做過
做過，未發(fā)現(xiàn)異常
做過，結(jié)果異常
Q35. 腦部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異常，請上傳上述報告（填空題）
Q36. 孩子的牙齒發(fā)育如何？（多選題）
牙齒發(fā)育正常
牙齒小/稀疏
牙列不齊
牙缺失
齲齒
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q37. 孩子的血糖水平如何？（6歲以上孩子回答本題）（單選題）
空腹血糖正常
糖耐量受損（葡萄糖耐量試驗陽性）
糖尿病
其他
不清楚，沒有做過相關(guān)檢查
Q38. 既往檢查中，是否存在甲狀腺功能異常？（單選題）
正常
甲狀腺功能減退
甲狀腺功能亢進
甲狀腺體積偏小
甲狀腺發(fā)育不良
做過檢查，但不清楚細節(jié)
沒有做過相關(guān)檢查
Q39. 既往是否曾被診斷有鈣相關(guān)疾患？（單選題）
高鈣血癥
高鈣尿癥
沒有上述問題
Q40. 您的孩子是否已經(jīng)進入青春發(fā)育期（單選題）
否
是
不清楚
Q41. 您的孩子是否存在以下表現(xiàn)？（適用6周歲以上）（多選題）
注意力不集中
多動
Q42. 孩子是否出現(xiàn)過不明原因的腹部疼痛？（單選題）
沒有出現(xiàn)過
偶爾
一般
經(jīng)常
不清楚，沒有關(guān)注過
Q43. 孩子曾經(jīng)或現(xiàn)在是否確診過憩室??？（單選題）
否
是
不清楚，沒有檢查過
Q44. 孩子是否有直腸脫垂癥狀（單選題）
否
是
不清楚，沒有關(guān)注過
Q45. 您的孩子是否被診斷為胃食道反流？（單選題）
否
是
Q46. 您的孩子近一個月內(nèi)是否有便秘（每周排便次數(shù)兩次以下，大便硬結(jié)）（單選題）
否
是
Q47. 您的孩子是否被診斷過以下疾病？（多選題）
否
尿路感染
膀胱憩室
腎臟結(jié)晶/結(jié)石/鈣化
腎發(fā)育不良
腎臟缺如
腎囊腫
腎動脈狹窄
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q48. 關(guān)節(jié)是否存在以下癥狀（多選題）
關(guān)節(jié)松弛
關(guān)節(jié)攣縮
尺橈關(guān)節(jié)融合
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q49. 脊柱是否存在以下癥狀（多選題）
脊柱正常
脊柱側(cè)彎
不清楚，沒有做過檢查
其他
Q50. 您孩子是否被眼科醫(yī)生診斷為如下疾??？（多選題）
斜視
弱視
屈光不正
淚道狹窄
不清楚，沒有做過檢查
其他
Q51. 您孩子身上皮膚有無異常狀況？（單選題）
無
有
不清楚，未做過檢查
Q52. 您的孩子是否曾經(jīng)被醫(yī)生診斷為腹股溝疝（單選題）
否
是
不清楚，未做過相關(guān)檢查
Q53. 是否存在反復(fù)的呼吸道感染？（每年至少2次以上肺炎或者每年至少感冒6次）（單選題）
否
是
Q54. 您孩子的進食狀況如何？（單選題）
進食基本正常
吃得少
食欲旺盛
挑食
邊吃邊玩
其他
Q55. 您是否希望您的孩子繼續(xù)得到醫(yī)生的關(guān)注（醫(yī)生會根據(jù)你孩子的的情況，逐一完成電話回訪），如果愿意，請選擇“是”并留下您的電話；如果您不希望被打擾，請選擇“否”（單選題）
是
否
Q56. 聯(lián)系方式（填空題）
