Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 學生學號（填兩位數，如01）（填空題）
Q5. 目前學生所在位置（單選題）
東莞
東莞以外的（ ）省（ ）市
Q6. 目前學生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無癥狀
發(fā)熱（37.3度以上）
咳嗽
氣促
乏力
其他癥狀
Q7. 同住家庭成員有無出現以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）
咳嗽
氣促
乏力
以上都無
Q8. 學生及同住家庭成員是否接觸過確證病例、疑似病例或無癥狀感染者？（單選題）
有
沒有
Q9. 學生最近14天是否曾到過湖北武漢（單選題）
否
是
Q10. 學生最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北武漢地區(qū)的人員”（單選題）
否
是
Q11. 學生最近14天內離莞出行情況。（起止日期及駐留地區(qū)，如 1月20日-23日，湖北黃岡）（填空題）
Q12. 學生近14天有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
無
有
Q13. 學生是否為重點人群（單選題）
否
是1-有疑似癥狀
是2-最近14天曾到過湖北
是3-最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”
是4-最近14天曾接觸過疑似或確診病例
Q14. 備注（填空題）
Q15. 已從外地返莞（含湖北及其他省市）的日期。（寒假期間一直未離開東莞的，或現在還在老家的不用填寫。）（填空題）
Q16. 學生接觸過“近14天出入湖北武漢地區(qū)的人員”日期。（如沒有，則填寫“無”。）（填空題）
Q17. 近14 天，孩子是否有接觸過最近入境人員（單選題）
是
否
Q18. 今天從境外入境的中國籍學生：（單選題）
是
否
Q19. 今天從境外入境的“外籍學生”（單選題）
是
否
Q20. 同住家庭成員有無重點人群（單選題）
無
有-1.有疑似癥狀
有-2.最近14天曾到過湖北
有-3.最近14天接觸過“近14天出入湖北的人員”
有-4.最近14天接觸過疑似病例或確診病例
Q21. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
